Vývojová dysplazie kyčle (DDH) je dynamická vývojová porucha, která způsobuje dysfunkci kyčle v důsledku vrozené dysplazie acetabula, deformity proximálního femuru, adaptivní kontraktury měkkých tkání a biomechanických změn. Totální endoprotéza kyčelního kloubu (THA) je jednou z hlavních metod léčby DDH, která může uvolnit napětí měkkých tkání, obnovit rotační střed a stabilitu kyčelního kloubu a zlepšit deformitu dolních končetin. Ve srovnání s pacienty s DDH typu Crowe II ~ III je předozadní průměr acetabula menší a mělčí a variace úhlu anteverze je větší; dysplazie hlavice stehenní kosti dokonce mizí, úhel anteverze stehenní kosti je větší, velký trochanter je zadní a předozadní průměr stehenní kosti je větší než levý a pravý průměr [1-2]. Ve srovnání s normálním femurem se intramedulární parametry výrazně změnily, zejména medulární dutina v blízkosti úrovně malého trochanteru byla výrazně zúžena [3]. Dlouhodobá dislokace kyčle vedla k závažnější lokální kontraktuře měkkých tkání, což mělo za následek obtíže s repozicí kyčle [4]. Proto se vytvoření stabilní struktury kyčelního kloubu a obnovení kostní ztráty stalo jednou z obtíží v chirurgii.
1. Proč je potřeba revizní operace?
Primárním důvodem revize po počáteční totální thaplastice (THA) u DDH typu IV dle Crowe je aseptické uvolnění protézy. Kromě toho jsou častými příčinami revize periprotetická infekce, periprotetická zlomenina, osteolýza, úbytek kostní hmoty a zlomenina a nestabilita protézy.。
2Klasifikace kostních defektů
Pacienti s DDH typu Crowe IV jsou během revize často doprovázeni určitým stupněm kostního defektu na acetabulární a femorální straně a zbytkovou kostní hmotu a defekt acetabula a proximálního femuru lze před revizí změřit rentgenem a CT. V současné době je nejčastěji používaným klinickým standardem pro klasifikaci kostních defektů Paproskyho klasifikace a v tomto klasifikačním standardu je shrnuta klasifikace acetabulárních a femorálních kostních defektů.
2.1Paproskyho acetabulární klasifikace
Klasifikace kostních defektů může nejen indikovat stupeň úbytku kostní hmoty, ale také odrážet stabilitu implantované acetabulární protézy [5-6], aby bylo možné vybrat vhodnou protézu a komponenty na straně acetabula. Paproskyho klasifikace je založena na zobrazovacích nálezech, které analyzují směr a stupeň posunutí acetabulární jamky, posuzují stupeň destrukce kostních orientačních bodů acetabula a určují stupeň kostního defektu na straně acetabula, který lze rozdělit do tří typů. Typ II: malé množství a omezená ztráta kostní hmoty kolem acetabula, která si stále zachovává původní tvar a strukturu acetabula. Typ II: mírné posunutí horního mediálního, horního laterálního a mediálního acetabula, ale přední a zadní sloupce acetabula jsou dobře zachovány a acetabulum si stále zachovává určitou stabilitu, ale kostní defekt vyžaduje speciální komponenty nebo Cage k opravě a rekonstrukci. Typ III: Acetabulum má velké množství anulárních kostních defektů, střed kyčelního kloubu se výrazně posouvá nahoru (> 3 cm). [7-8] a dokonce i diskontinuitu kosti nebo pánevní instabilitu, což je nejzávažnější typ kostního defektu na straně acetabula. Rekonstrukce acetabula a obnovení centra rotace přímo ovlivňují úspěch či neúspěch revizní operace. Viz obrázek 1.
2.2Paproskyho klasifikace femorální strany
Paproskyho klasifikace stehenní strany je založena na rozsahu kostního defektu v proximálním a distálním isthmu stehenní kosti, včetně lokalizace kostního defektu, rozsahu proximální zbytkové kosti, délky isthmu a jeho distální zbytkové podpůrné kosti, a je rozdělena do tří typů. Typ I a II: mírný až středně těžký až těžký defekt proximální metafyzární kosti, který lze snadno řešit během revize. Typ III: těžký proximální defekt, ale diafýza stehenní kosti zůstává neporušená, v závislosti na tom, zda délka zbývající kostní hmoty v isthmu stehenní kosti dosáhne 4 cm [9].
3Rekonstrukce acetabula
Vzhledem ke strukturálním deformitám u pacientů s Croweovým typem DDH a řadě komplikací po první výměně nemůže většina revizních protéz dosáhnout počáteční stability kloubu, dostatečného krytí kostí ani zlepšit morfologické deformity.
3.1Aplikace biologického fixního kalíšku
Pokud je v acetabulu kostní defekt typu Paprosky II nebo vyššího a běžná standardní biologická polokulová acetabulární jamka nemůže zajistit stabilní fixaci, lze použít velkou acetabulární jamku (Jumbo jamku) ke zvětšení kontaktní plochy s kostí kolem acetabula a ke zvětšení bodu připojení, aby se dosáhlo dlouhodobé stability.
3.2Kostní roubování
Impaktovaný kostní štěp je v klinické praxi běžně používanou technikou opravy kostních defektů. U pacientů s malým defektem acetabula lze k obnovení kostní hmoty, prorůstání cév, tvarování kosti a zlepšení kostní rezervy v oblasti defektu acetabula použít impaktovaný kostní štěp nebo protézu, jako je výztužný kroužek, kovový blok a klec, a to za účelem dosažení dlouhodobé stability protézy [10].
3.3Aplikace kovových augmentů
Zároveň se zvětšuje kontaktní plocha mezi kostní tkání v místě defektu a kovovým blokem, což může podpořit vrůstání kosti. Kovové bloky mají různé tvary a velikosti a výběrem vhodného kovového bloku je lze co nejlépe přizpůsobit části kostního defektu. Tantalový blok a kostní trabekulární kovová protéza mají dobré biologické vlastnosti a koeficient tření a použití kovového bloku k opravě kostních defektů může také zvýšit těsnost acetabulárního jamky a zvýšit stabilitu.
3.4Aplikace klecových a tříkřídlých kelímků
U pacientů s DDH typu Crowe IV je v mediální stěně a předním sloupci méně kosti a někteří pacienti mají během revizní operace širokou škálu kostních defektů, což vede k diskontinuitě acetabula a acetabulární jamku nelze během revize účinně fixovat, takže v této době lze pro rekonstrukci acetabula použít Cage nebo tříkřídlou acetabulární jamku.
3,5Technologie 3D tisku
U pacientů s kostními defekty typu Paprosky III není acetabulum v důsledku masivní ztráty kostní hmoty souvislé, což vede k nestabilitě pánve a obtížím s implantací acetabulární protézy. Technologie 3D tisku může být použita k vytvoření trojrozměrného modelu pánve pacienta, díky kterému může operatér intuitivně porozumět anatomickým defektům acetabula, porozumět místní anatomické struktuře a rozsahu defektu, lépe plánovat operaci, vybrat vhodné komponenty k opravě defektu nebo použít technologii 3D tisku k přípravě speciálních protetických komponent pro maximalizaci obnovení opory kyčle, mobility a stability.
4Rekonstrukce femorální strany
4.1Chirurgické obtíže
。Deformita femuru u pacientů s DDH se mění se stupněm dislokace kyčle. Mezi nimi je Croweův typ IV charakterizován vysokou dislokací kyčelního kloubu, nejzávažnějšími změnami v morfologii a funkci proximálního femuru a vysokým výskytem coxa vara a valgus [11-12]. Pokud je femorální komponenta pacientů s DDH uvolněná a doprovázena ztrátou dutiny a segmentální kosti, je revize femorální strany náročná. Problémy s revizní chirurgií femuru, jako je odstranění implantátu, zachování kostní hmoty, rekonstrukce proximálního femuru, výběr vhodné protézy, implantace a stabilizace, se staly obtížemi při revizní chirurgii femuru [13].
4.2Bezpečnostní opatření pro provoz
U pacientů s DDH typu Crowe IV se během revizní operace může vyskytnout osteoskleróza v proximálním femuru a úzké medulární dutině. Při vyjímání biologické femorální dříkové protézy by měla být co nejvíce odstraněna sklerotická kostní tkáň a fibrózní tkáň obalená v proximálním femuru, protéza by měla být zcela odkryta a rozhraní kost-protéza by mělo být odděleno, aby se minimalizovala iatrogenní ztráta kostní hmoty. To by mělo zabránit vzniku kortikální perforace a zlomeniny a vyhnout se slepé injekci protézy [14-15]. Úspěch či neúspěch revizní operace závisí na předoperačním a intraoperačním vyhodnocení stupně defektu proximálního femuru, návrhu, výběru a fixaci implantované protézy a posouzení kvality zbytkové kostní rezervy.
4.3Jak vybrat správný stonek?
Modulární modulární protéza se často používá při revizní chirurgii pacientů s Crowe IV DDH. Segmentální modulární protéza dokáže lépe splňovat skutečné potřeby stehenní kosti pacienta, distální femorální dřík dokáže dosáhnout adaptivní stability a proximální manžeta dokáže účinně zabránit pooperační osteolýze a uvolnění fixace. Pro revizní chirurgii Crowe IV DDH by měla být femorální protéza vybrána podle femorálního defektu pacienta, aby se dosáhlo rekonstrukce stehenní kosti a primárním účelem byla udržení stability protézy.
5Jak vybrat vložku?
V současné době se v chirurgii běžně používaná výstelka protézy skládá z rozhraní kov-kov, rozhraní kov-polyethylen, rozhraní keramika-polyethylen a rozhraní keramika-keramika [7,11]. Hlavním typem volby je v současnosti polyethylenový materiál. V současné době vysoce zesítěná polyethylenová výstelka postupně nahradila tradiční polyethylenovou výstelku, která má vysokou odolnost proti opotřebení, snižuje osteolýzu a opotřebení mezi protézami po operaci a přispívá k udržení dlouhodobé prognózy [16]. Většina pacientů s DDH typu IV podle Crowe byla v době primární totální endoprotézy (THA) mladá a měla velké množství denních aktivit. Vzhledem k kostním defektům způsobeným částicemi opotřebení během revize a obtížnosti revize by se během primární THA nebo revize měla co nejvíce zvolit keramická výstelka. Pokud to není možné z důvodu omezení velikosti, lze zvolit vysoce zesítěnou polyethylenovou výstelku [17]. Pro prodloužení životnosti protézy a snížení počtu revizních operací.
6Závěr
。Aseptické uvolnění protézy je nejčastější příčinou revize po počáteční totální totální endoprotéze (THA) u DDH typu IV podle Croweho klasifikace. Opakovaná dislokace kloubu, kostní defekt, infekce, nesrůstání v místě osteotomie a zlomenina protézy mohou také vést k revizní operaci. Rekonstrukce kyčelního kloubu a implantace femorální protézy jsou hlavními obtížemi revizní chirurgie u těchto pacientů, které vyžadují komplexní a přesné předoperační vyšetření a měření s plným zohledněním anatomické deformity pacienta, stupně kostního defektu a možných intraoperačních stavů. Stojí za zmínku, že kostní defekt je stále nejdůležitějším problémem revizní chirurgie u pacientů s DDH typu IV podle Croweho klasifikace. Přestože se u technologie Cage, modulárních komponent a individuálně vyrobených protéz v této fázi prokázala dobrá časná a střednědobá účinnost, dlouhodobá míra přežití je stále třeba dále objasnit. S neustálým rozvojem technologie umělé inteligence v lékařské oblasti budou personalizované komponenty protézy poskytovat i více možností pro revizi těchto pacientů.
Reference
[1] Bilgen ÖF, Salar N, Bilgen MS a kol. Vliv typu dislokace (Croweovy typy II-IV) na vývoj pánve u vývojové dysplazie kyčle: radiologická studie anatomie. J Arthroplasty, 2015, 30(5): 875-878.
[2] Yang Y, Liao W, Yi W a kol. Trojrozměrná morfologická studie proximálního femuru u vývojové dysplazie kyčle typu IV dle Croweho. J Orthop Surg Res, 2021, 16(1): 621. doi: 10.1186/s13018-021-02789-5.
[3] Liu S, Zuo J, Li Z a kol. Studie trojrozměrné morfologie proximálního femuru u vývojové dysplazie kyčle u dospělých naznačuje, že běžně dostupná modulární protéza nemusí být ideální volbou pro pacienty s Croweovým typem Ⅳ kyčle. Int Orthop, 2017,41(4): 707-713.
[4] Kilicarslan K, Yalcin N, Cicek H a kol. Co se děje v sousedním kolenním kloubu po totální endoprotéze kyčelního kloubu u dysplastických kyčlí typu Crowe III a IV? J Arthroplasty, 2012, 27(2): 266-270.
[5] Gallo J, Goodman SB, Konttinen YT a kol. Particle disease: biologické mechanismy periprotetické osteolýzy u totální endoprotézy kyčelního kloubu. Innate Immun, 2013, 19(2): 213-224.
[6] Brown JM, Mistry JB, Cherian JJ a kol. Revize femorální komponenty po totální endoprotéze kyčelního kloubu. Orthopedics, 2016, 39(6): e1129-e1139.
[7] Telleria JJ, Gee AO. Stručná klasifikace: Paproskyho klasifikace úbytku kostní hmoty v acetabulu. Clin Orthop Relat Res, 2013, 471(11):3725-3730.
[8] van der Donk S, Buma P, Slooff TJ a kol. Začlenění morselizovaných kostních štěpů: studie 24 vzorků biopsie acetabula. Clin Orthop Relat Res, 2002(396): 131-141.
[9] Sugano N, Noble PC, Kamaric E a kol. Morfologie stehenní kosti u vývojové dysplazie kyčle. J Bone Joint Surg(Br), 1998, 80(4): 711-719.
[10] Du Y, Li T, Sun J a kol. Vliv falešného acetabula na proximální medulární kanál femuru při jednostranné vývojové dislokaci kyčle typu Crowe IV. Ther Clin Risk Manag, 2020,16: 631-637.
[11] McCarthy JC, Lee JA. Komplexní revizní totální endoprotéza kyčelního kloubu s modulárními dříky v průměru 14 let. Clin Orthop Relat Res, 2007, 465: 166-169.
[12] Sheth NP, Melnic CM, Rozell JC a kol. Léčba závažné ztráty femorální kosti při revizní totální endoprotéze kyčelního kloubu. Orthop Clin North (Am), 2015, 46(3): 329-342.
[13] Burstein G, Yoon P, Saleh KJ. Odstranění komponenty při revizní totální endoprotéze kyčelního kloubu. Clin Orthop Relat Res, 2004(420): 48-54.
[14] Wang S, Zhou Y, Ma H a kol. Střednědobé výsledky totální endoprotézy kyčelního kloubu se subtrochanterickou osteotomií, modulárním dříkem a keramickým povrchem u Croweovy IV dysplazie kyčelního kloubu. Arthroplast
Dnes, 2017, 4(3): 363–369.
[15] Bryan AJ, Calkins TE, Karas V a kol. Primární totální endoprotéza kyčelního kloubu u pacientů mladších 50 let s průměrným věkem 16 let: vysoce zesítěný polyethylen významně snižuje riziko revize. J Arthroplasty, 2019, 34(7S): S238-S241.
[16] Amanatullah DF, Howard JL, Siman H a kol. Revizní totální endoprotéza kyčelního kloubu u pacientů s rozsáhlou ztrátou proximální femorální kostní hmoty s použitím vroubkované zúžené modulární femorální komponenty. Kostní kloub
J, 2015, 97-B(3): 312-317.
[17] Smith AJ, Dieppe P, Vernon K a kol. Míra selhání kovových endoprotéz kyčelního kloubu s dříkem: analýza dat z Národního společného registru Anglie a Walesu. Lancet, 2012, 379(9822): 1199-1204.
Čas zveřejnění: 16. dubna 2024